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    研究探討

      中華整形外科雜志 2002 9月第18卷第5

       

      異體脫細胞真皮基質的研究與應用

       


       


      脫細胞真皮基質(acellular dermal matrixADM)是異體皮經特殊處理,去除其細胞成分后得到的一種真皮替代品。由Livesey[1]開發研制,Lifecell 公司生產,商品名為AlloDerm,已獲美國FDA批準應用于臨床,近幾年在外科和整形外科領域中得到了廣泛的應用和發展。

       

      一、脫細胞真皮基質的制備方法

       

      ADM 的制備包含去表皮、脫真皮細胞及冷凍干燥處理3個基本步驟,有兩種方法。一是尸體皮經高滲鹽水和12烷基硫酸鈉(SDS)處理,形成NaCl-SDS ADM[12];二是經DispaseⅡ處理后,再經Triton X-100處理,形成Dispase-Triton ADM[3]。兩種處理方法不同,得到的ADM略有差異,其中細胞成分均被清除,基質的基本結構完整,彈力素、硫酸角質素、層粘素、Ⅲ、Ⅳ型膠原雖有丟失,但仍保留足夠的數量;相比較而言,Dispase-Triton ADM中各種抗原成分較少,而 NaCl-SDS ADM中Ⅳ型膠原、纖維結合素、結合素、彈力素、HLA-DR的含量較多[4]

       

       

      二、生物學特性

       

      針對異體皮產生的免疫反應主要作用于表皮細胞、真皮中的成纖維細胞、內皮細胞等細胞成分,真皮的非細胞成分細胞外基質蛋白和膠原(ADM)則相對無免疫活性,可永久地存在于宿主機體內。ADM作為一種異體真皮,細胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細胞相容性抗原已被完全清除,免疫活性很低,不會誘發針對異體組織移植所產生的特異性細胞免疫反應(即排異反應),亦不會誘發非特異性異物反應[5]ADM中保留了基底膜復合物,形成基底膜與真皮兩個面,真皮面有利于ADM的快速血管化,基底膜面可為上皮細胞的移行和定植提供一個天然平面,有利于ADM的上皮化[26] 

      真皮成分的多寡是創面愈合后彈性、外觀是否良好的重要因素,瘢痕形成的量及攣縮程度與所植皮片中真皮的含量成反比[7]。真皮含量不足時,成纖維細胞只能合成不成熟的基質,此種基質經改建后即成為瘢痕組織[8]ADM作為一種真皮替代物可為創面提供足夠量的真皮組織,從而減輕瘢痕的形成和攣縮。排列規則的膠原束和彈力纖維是真皮發揮正常功能所必需的結構,肉芽組織和瘢痕組織正是以膠原排列紊亂和彈力纖維缺乏為特征[9]ADM中細胞外基質結構完整,可為組織細胞的再生提供一個良好的支架,細胞外基質蛋白可促進表皮細胞的附著和增生[10]。自創面基底部移入ADM中的成纖維細胞仍具有產生成熟基質的能力[2]ADM埋植于皮下2周,有輕度的淋巴-組織細胞浸潤和新生血管,極輕度的炎性反應,4周時炎性反應消退,之后即無明顯組織學改變,未見組織排異反應。ADM移植于開放創面1周即有部分血管化,2周出現廣泛的血管化,之后不再增加,周時ADM邊緣出現上皮化,周時上皮覆蓋整個創面[3]。異種ADM移植后1個月可出現成纖維細胞的移入和血管化[11]

      ADM具有良好的柔韌性,易于修剪,可以切割、重疊、搓成卷狀,亦可制成微粉狀進行皮內或皮下注射,均可見到成纖維細胞的移入及膠原的沉積。ADM對代謝的要求很低[12] ADM血管化后會出現不同程度的吸收,各家報道不一,從無吸收[1314]到明顯吸收,多在15%~20%之間[23,13-16],發生在術后4~6周內。ADM的吸收可能與ADM受區組織血運差,ADM暴露、脫水、干燥、活動、輕度的慢性感染有關。

      ADM的無細胞特性大大減少了炎性反應的可能性,ADM移植后機體將其視為自體組織,逐漸將其改建為與自體組織相似的組織。ADM移植后5~8周新生的成纖維細胞便可合成自體膠原[2]。當膠原的沉積與吸收達到動態平衡時,植入物即獲得一個穩定的體積。影響這一動態平衡的因素有血管化過程,受區局部活動度、壓力、炎性反應和組織內在因素等,還需要進一步的研究。

       

      三、臨床及實驗應用研究

       

      1 燒傷創面的應用ADM作為真皮替代品,可為燒傷創面提供足夠的真皮,從而明顯減少瘢痕及瘢痕攣縮。其移植方式各家報道不一,ADM與自體超薄皮片可一期亦可二期手術移植[23]。表皮細胞[17]、口腔粘膜上皮細胞[18]可直接培養在ADM上,然后移植于創面上或作為口腔粘膜代用品。ADM埋植于皮下,經2周血管化后,將其掀起、旋轉,形成預構真皮瓣,在其上方移植培養的自體表皮細胞膜片,修復鄰近的皮膚缺損[19]

      2 橫膈缺損的修復:全層切除SD幼鼠左半橫膈的中央部分,然后以ADM修補,結果ADM存活良好,可隨機體的生長而生長,局部無膨出,是一種理想的橫膈修復材料,特別適合兒童橫膈缺損的修復[20]

      3 硬腦膜缺損的修復:ADM的基底膜面朝向腦組織,與硬腦膜缺損邊緣連續縫合修復硬腦膜缺損,可有效地防止CSF漏和由此引起的繼發感染,無腦組織粘連[14]

      Barret[21]報告了1例年僅6周的Ⅳ型顱骨燒傷患兒,徹底清除壞死骨、硬腦膜和淺層腦組織后,以ADM和超薄皮片復合移植修復缺損,術后皮片完全存活,迅速覆蓋了暴露的腦組織。Chaplin[11]通過動物實驗還證實了異種ADM ( XenoDerm)和異體ADM ( AlloDerm )一樣,均適合硬腦膜缺損的修復。

      4 隆唇:1993Cuerrissi應用真皮瓣行唇部年輕化手術,將唇紅緣上方的一條皮膚去表皮制成真皮瓣,然后在上唇上1/3皮下剝離出一個囊袋,將真皮瓣埋入囊袋中并與口輪匝肌固定;1994年以后在自體真皮瓣手術的同時,為了進一步增加上唇的組織量,又在瓣下埋植一塊ADM。唇部細小皺紋結合剝脫手術加以去除,獲得了較穩定的手術效果[22]。將ADM制成卷狀,移植于紅唇粘膜下和口輪匝肌之間,使唇部組織量增加,紅唇粘膜外露增多。隨訪3~12個月唇部活動自然,效果滿意。早期唇部有硬化感,3個月后消失。術后4~6周內ADM有吸收,以后即趨于穩定[16]

      5 鼓膜穿孔的修復:以栗鼠為實驗動物,一期手術制作雙側鼓膜穿孔模型,3~4周后行鼓膜穿孔修復術。將穿孔邊緣去表皮,分別以自體筋膜和ADM(厚約0.127mm)修復,結果ADM中有血管長入,不透明,可產生與筋膜移植相同的存活率和術后效果,是理想的鼓膜代用品[23]

      6 眼科整形:單片移植可用作屏障/支架材料(如一期或二期移植物覆蓋),多片重疊或卷狀移植用于組織填充(如眶周軟組織輪廓缺損的修復)。多片重疊或卷狀移植存在難以預料的吸收,術中應遵循矯枉過正的原則。柔韌的ADM可以修復瞼板缺損,基底膜是上皮細胞移行的天然物質,有利于結合膜上皮在其表面上生長。光滑的基底膜面不會造成角膜的磨損。當ADM與結合膜襯里連成一體時,ADM便與周圍組織無明顯差異[6]

      7 面部軟組織缺損的修復:ADM具有自體組織和異體組織移植的雙重特性。早期應用ADM填充成人面部軟組織缺損[24],隨后推廣至兒童[12],包括鼻部、下頜部、鼻唇溝、口角、頰部、頦部等,涉及軟組織凹陷性畸形、發育不良,組織萎縮及骨性隆起不足等。無感染、吸收及ADM脫出等嚴重并發癥,特別適合于兒童患者。

      8 其它:于鼻中隔粘軟骨膜瓣間置ADM修復鼻中隔穿孔,獲得與用自體組織修補相同的治療效果[1225]。將ADM移植于牙齦下行牙齦增厚,治療牙齦退縮,效果滿意[26-29]。以ADM為材料行膀胱懸吊治療壓力性尿失禁獲得了良好的手術效果,是此類手術中侵襲性最小的手術[3031]。將ADM縫合成管狀,間置于鼠的股動脈間,28d后血管通暢率為90%ADM上出現血管內皮襯里[32]

      ADM只能作為軟組織缺損的修復,且有一定程度的吸收,費用較高,臨床應用時間有限,其遠期效果及并發癥有待進一步的觀察和研究。

       

         

       

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