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    普外科
      脫細胞真皮基質補片在疝外科領域中的應用
      劉昶  紀艷超
       
      應用人工材料進行疝修補手術已成為當代疝外科發展的主流,并被廣大外科醫師所接受[1],基本上達到了“術后疼痛輕、康復時間短、并發癥少、復發率低”的現代疝手術要求,但術后感染,粘連、侵襲性腸瘺等并發癥成為困擾臨床的又一突出問題。隨著組織學、材料學、生物工程學等學科的發展,脫細胞真皮基質(acellular dermis matrices,ADM)作為一種生物補片開始在疝修補術中應用并體現出一定的優勢。
      1 ADM對軟組織的修復機制
      ADM的分類根據制備材料的來源不同分為異種真皮基質(xenoDen)與同種異體真皮基質(AlloDerm)兩種。ADM是應用組織工程學技術,將真皮組織經過脫細胞處理后,去除引起異體組織間排斥反應的細胞成分,保留膠原蛋白和彈性纖維等細胞外基質成分做為軟組織的修復材,并以“細胞支架”的形式移植到受體部位,為細胞提供生長的場所和空間,誘導和調節細胞的生長、分化和代謝[2] 。ADM對缺損、損傷的軟組織修復愈合過程主要是通過內源性組織再生來完成的。
      首先是ADM的快速再血管化和宿主干細胞的進入:因ADM不具備活細胞和血管,它被移植于創面后,因其特殊的成分和生物學特性能誘導受體血管的快速長人而被重新血管化,循環中的間葉細胞樣干細胞通過血管化后的完整管道移位于移植組織內,并開始纖維原細胞的轉化而重入基質。Takami等[3] 給SD大鼠后背全層皮膚缺損的創面移植ADM,2周后即可見基質中新生血管形成,同時引導自體的成纖維細胞長入并開始增生,而炎性介質反應輕,無明顯的排斥現象。這種重新血管化及自體細胞的長入使脫細胞真皮基質成為自體組織的一部分,在進行自體微粒皮、刃厚皮或角骯細胞膜片移植時,異體ADM可以充當自體皮膚移植時表皮細胞著床和成纖維細胞及血管內皮細胞生長的支架。
      其次是膠原再生和真皮替代:膠原的生理性轉換率遠遠低于其他蛋白質,植入的ADM參與機體膠原的代謝過程,逐漸出現交聯鍵的破裂、三螺旋伏的切割及變性降解,經過交聯處理,這種過程將變得緩慢。而此時細胞快速移位到整個移植基質內,出現纖維原細胞,移植基質被宿主細胞充填完成后,呈現正常細胞濃度,此時長人的自體成纖維細胞有足夠的時間分泌各種自體膠原蛋白而重建真皮,這些充填人基質內的宿主細胞的蛋白質經歷了正常的分解和再生過程,精心制作新的基質成為再生宿主組織,并恢復成它的起源結構,最終形成新生的自體真皮來替換異體真皮。1971年,Gabbiani等[4] 首先報道,在大鼠的傷口中,存在一種來源于成纖維細胞的獨特的有收縮能力的細胞,這種細胞就是肌成纖維細胞,它與肉芽組織的收縮及瘢痕形成有關。實驗表明在豬的較大面積創口中,肌成纖維細胞出現于第1周,于第2周末達高峰,并可持續到第12周。Hickerson等[5]的研究也顯示ADM給自體表皮移植物增加了能量,改善了其成活率,同時真皮、表皮連接處錨狀纖維再生也加速。因此,ADM有可能改變了創口局部的環境因素而改善了創口修復的信號轉導,調節了細胞因子的表達及細胞的生長、分化。
      2 ADM與腹部疝修補術
      ADM做為皮膚替代物于1992年首次應用于嚴重燒傷患者,隨后被廣泛應用于燒傷、整形、口腔、神經外科、眼科、耳鼻喉科等學科領域。近年來,應用ADM做為修補材料,進行腹部疝修補術的一系列研究和臨床應用,均獲得了較好結果。Harper[6]應用ADM修補腹壁缺損的研究顯示:術后8個月ADM區域細胞和血管密度等同于腹壁筋膜,其與周圍筋膜的分界已不清楚,組織中膠原依然緊密和粗壯;術后l2個月ADM具有粗壯的膠原基質,排列整齊,細胞與血管分布等同于正常筋膜而有別于瘢痕;術后24個月ADM與周圍組織完全融合,膠原纖維自然延伸向周圍筋膜的纖維網,彈性蛋白已無法觀察到。我們對8例不同類型的腹部疝患者應用脫細胞真皮基質補片進行無張力疝修補術,術后隨訪3—6個月,患者感覺趨于自然,切口無緊縮感,局部無牽拉疼痛感。隨訪期間復查腹部彩超,補片生長穩定,與周圍正常組織已相互愈合,腹壁強度得到明顯加強 。應用人工補片進行的無張力疝修補術在廣泛應用的同時,補片治療后的異物感、局部硬塊、甚至感染、粘連、侵襲性腸瘺等并發癥一直不能得到很好的解決,而對于感染、污染或可能污染的復雜性腹壁缺損(包括腸瘺合并疝、造口旁疝、無腸壞死或穿孔的嵌頓性疝、疝修補過程中實施腸切除和復發性切口疝等)也一直是疝和腹壁外科的治療難點。脫細胞真皮基質補片因植入后的快速再血管化,吞噬細胞可迅速進入局部組織使抗感染的能力增加,并在局部形成了一層物理屏障,防止創傷局部的組織粘連和病理性增生,使不同組織獨立完成其愈合過程,重建局部組織的正常解剖關系,通過內源性組織再生來完成缺損修補,從而可以在污染和感染創面上存活而并不損失強度,在已感染創面或感染高風險創面的修補方面有一定優勢,應用也日益增多[8-9] 。Diaz等[10]做了一個多中心的回顧性研究,對240例有胃腸道、膽管等不同程度污染的復雜性腹壁疝應用脫細胞真皮基質補片進行一期修補,平均修補缺損面積201cm2 ,術后平均隨訪317d,修補效果滿意,疝的復發率為17.1% ,明顯優于一期的筋膜關閉修補。他們得出的結論是脫細胞真皮基質補片為復雜性腹壁疝的一期修補提供了一種更好的選擇。Patton等[11]回顧性研究應用脫細胞真皮基質補片對67例存在污染的(嵌頓性疝、切口疝及腹壁損傷腸外露等)復雜腹壁缺損患者進行修補手術,效果滿意。術后平均隨訪10.6個月,在受污染的區域,脫細胞真皮基質補片起到了很好的抗感染作用,僅有2例因早期感染較重將補片取出。Diaz等[12] 對75例受到不同程度污染的腹壁缺損患者中應用脫細胞真皮基質補片進行修補,術后隨訪(275±209)d,整體感染率為33.3%,其中僅5例最終需要移出補片;馬頌章等[13] 應用脫細胞真皮基質補片對1例因放線菌病所造成的腹壁缺損進行一期修補,術后隨訪7個月無切口感染及復發。以上研究表明,ADM具有很強的抗感染作用,即使對復雜的、污染的腹壁缺損進行修補,也是安全有效的。
      3 ADM在疝修補術中的優勢
      有以下幾種優勢:(1)低細胞毒性和低抗原性:ADM只有較輕微的細胞毒性,無排斥反應和瘢痕增生,易于周圍上皮爬行與周圍組織融合,移植后不會排斥,可永久地存在于宿主體內;(2)美容性:ADM與周圍組織整合良好,無明顯區別,消除補片的“補丁”現象;(3)良好的組織屏障作用和抗感染能力:ADM植入機體后,能迅速血管化,并在局部形成一層物理屏障,防止創傷局部的組織粘連和病理性增生,使不同組織獨立完成其愈合過程,重建局部組織的正常解剖關系;(4)賦予組織足夠強度和柔韌性:文獻報道[14] ,ADM的最大負荷可達144 N。在ADM與筋膜接合處9個月后的抗張強度為106.5 N;在兩個ADM韻接合處,9個月后的抗張強度為149.1 N。對比研究顯示,ADM在與筋膜接口處抗張強度明顯強于人工合成補片;(5)ADM具有良好的柔軟性,厚薄適宜,易于修剪切割、重疊,搓成卷狀,還可根據創面大小選擇不同規格的產品,操作簡便省時;(6)具有良好的組織相容性和組織誘導再生功能,創傷輕微,無慢性疼痛及局部硬結或不適感,具有良好的應用前景[15]。
      但脫細胞基質補片仍有許多值得進一步研究的問題,比如如何在盡量去除會導致排斥反應的免疫抗原性的同時,保留盡可能多的細胞外基質成分,維持脫細胞基質的結構完整性;如何在脫細胞基質制備的過程中控制其孔隙率以及其降解速率等都將有待于以后進一步深入研究。
      4 脫細胞真皮基質在疝修補術中的操作要點
      術前準備:改善患者全身狀況,術前控制腹內壓增高因素,切口疝患者進行腹腔擴容及腹壁順應性鍛煉,術前1h預防性靜脈應用抗生素。腹股溝斜疝的操作要點:剪開腹外斜肌腱膜,游離精索,保護神經不受損傷。游離疝囊至疝囊頸處,將疝囊還納腹腔,取大小為5.5 cm×10 cm脫細胞真皮基質補片平放于腹股溝管后壁,在補片上部修剪容精索通過的孔隙。補片上下兩端分別超過內環口和恥骨結節3 cm,內外側分別與聯合腱及腹股溝韌帶固定。保證補片覆蓋面超出缺損區域,且保持輕微張力,使補片與后壁組織貼合緊密。切口疝的操作要點:經原切口進腹,腹腔內探查疝囊頸及腹壁基層退縮位置,腹膜內置脫細胞真皮基質補片大小為8 cm X 10 cm,使補片充分展平,維持適度的張力,應超出實際缺損邊緣5 cm以上,用不可吸收2-0聚丙烯縫合線(polypropylene)縫合固定在相應部位的腹膜和后壁筋膜上,補片前下方留置負壓引流,在切口最低位另戳口引出,腹帶加壓包扎。術后常規靜點廣譜抗生素,注意檢創,術后3 d常規腹部彩超檢查。對于切口疝,使用腹帶控制腹部張力,采用留置負壓引流預防皮下積液。
      脫細胞真皮基質補片的應用注意事項:(1)使用前要將補片置人無菌的0.9% 氯化鈉溶液中浸泡2次,每次5 min;(2)使用時要將補片充分展平,保持適當的張力,補片應超出實際缺損邊緣5 cm以上;(3)邊緣縫合時應使用不可吸收2-0聚丙烯縫合線(polypropylene)進行縫合固定;(4)同時要根據病囊的大小和創面滲出情況合理引流。

      參考文獻
       
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